Классификация цирроза печени по чайлд пью

Для чего она нужна? Как ей пользоваться?

В данной шкале применены только некоторые показатели:

  1. Протромбиновое время или протромбиновый индекс, отражает дефект в свертывающей системе крови.
  2. Альбумин, разновидность белковой фракции в плазме.
  3. Билирубин, пигмент желчи, формируется при гибели протеинов, гем — содержащих.
  4. Печеночная энцефалопатия, отклонение в функционировании головного мозга, по причине токсического действия продуктов метаболизма. При патологии печени страдает ее антитоксическая функция, токсичные элементы проникают в кровь.
  5. Асцит — развивается при прогрессе цирроза, декомпенсации, осложненном исходе. Дебютирует при подъеме давление в венозной системе печени и накопление жидкой части крови в полости живота. Для каждого параметра применено числовое выражение и необходимые единицы измерения.
Протромби-новое время, сек протромби-новый индекс,% Билирубин общий в плазме, мг/100 мл (мкмоль/л) Альбумин в плазме, г/ 100 мл Печеночная энцефало-патия Асцит Цифровой показатель, баллы
1-3 (˃60) ˂2 (˂34) ˃3,5 0 Нет 1
4-6(40-60) 2-3 (34-50) 2,9-3,4 1-2 Не напряжен-ный 2
˃7(˂40) ˃3 (˃50) ˂2,8 3-4 Напряжен-ный 3
Класс «а» 5-6 баллов Компенсирован-

ный

Класс «в» 7-9 баллов Субкомпенсирован-ный
Класс «с» 10-15 баллов Декомпенсирован-

ный

Потребность в пересадке печени выше в классе С, ниже в классе В и еще ниже у класса А.

Степень выживаемости на первом году жизни при диагностировании цирроза благоприятнее в классе A, хуже в классе B и совсем плохая в классе C, на втором и последующих годах, в общем, становится хуже и пропорционально снижается в классах.

Рассмотрим более подробно каждый параметр.

Общий билирубин в плазме

Система оценки выживаемости больного и тяжести течения болезни разделяется на 3 основных класса, которые определяются на основе системы баллов, выставленных при получении объективных данных при наблюдении за пациентом.

  • Класс А по Child Pugh отражает самую лёгкую степень при которой адаптационные свойства организма еще способны работать в условиях компенсации. Диапазон в 5-6 баллов соответствует этой категории.
  • Класс В по Child Pugh характеризуется субкомпенсацией патологических процессов. При подсчёте баллов диапазон в 7-9 баллов будет соответствовать этому классу.
  • Класс С по Child Pugh возникает при декомпенсации патологических процессов, самая неблагоприятная категория для выживаемости больных. Для класса С характерен диапазон в 10-15 баллов.

Общий билирубин в норме имеет границы 3,4-18,8 мкмоль/л в плазме. При его измерении пользуются методикой Индрашика, при помощи которой уточняют величину общего билирубина и долю его фракций.

Механизм реакции сводится к следующему:

  • В итоге химической реакции добывают диазореактив. При соединении диазореактива с прямым билирубином раствор приобретает розовато-фиолетовое окрашивание. Заключение делают по интенсивности цвета и оценивают величину прямого билирубина.
  • После использования к сыворотке кофейного реактива непрямой билирубин переходит в растворенное состояние. При реакции с диазореактивом растров приобретает розово-фиолетовое окрашивание. Заключение дают по интенсивности цвета и оценивают величину общего билирубина (прямого и непрямого).
  • Высчитывают долю непрямого билирубина, рассчитывают разницу между общим билирубином и прямым.

Высокое число билирубина в плазме крови свыше 18,8 мкмоль/л именуется гипербилирубинемией. При циррозе печени происходит некроз гепатоцитов с прогрессом паренхиматозной желтухи. В

плазме крови собирается общий билирубин, значимо, за счет прямого билирубина. Могут быть смешанные формы, когда в крови появляется непрямой билирубин.

Присутствует он из-за сбоя трудоспособности клеток печени синтезировать билирубин-глюкурониды. При завышенной степени прямого билирубина в плазме крови, билирубин присутствует и в моче, непрямой же в мочу не проникает.

Альбумин в норме составляет 34-48г/л (3,5-4,9 г/дл) в плазме. Величина альбумина насчитывает 60% от общего количества протеина в плазме крови.

Продуцируются альбумины в печени (около 15 г/сутки), время их активности в крови примерно 17 суток. Важное онкотическое давление на 60-80% предопределено благодаря альбуминам.

К важным функциям альбуминов относят:

  • Транспортировку биологически активных веществ (гормонов),
  • Имеют свойство находить связи с холестерином, билирубином,
  • Во взаимосвязи с альбумином, находится большая часть крови,
  • Имеют свойство находить связи со многими лекарственными средствами.

Гиперальбуминемия — это подъем уровня альбумина в плазме.

Гипоальбуминемия – это спад доли альбумина в крови. При циррозе обычно выявляется гипоальбумиемия.

Протромбиновое время

Норма ПВ определена в пределах от 11-16 секунд для взрослого человека. ПВ отображает первые две фазы плазменного гемостаза и выражает состоятельность плазменного комплекса.

Протромбиновое время отображает состоятельность печеночной функции. При циррозе печени производство факторов протромбинового комплекса расстраивается, нарушается всасывание витамина К в кишечной трубке, что представляется поводом для удлинения протромбинового времени или ухудшение (снижение) свертываемости.

Параметры, необходимые для оценки по Чайлд Пью

Прогноз напрямую обусловлен этиологическим фактором, функциональным состоянием печени, формированием осложнений.

Классификация цирроза печени по чайлд пью, на практике, наилучшим образом предопределяет прогноз. Она учитывает гипоальбуминемию, гипербилирубинемию, степень асцита, уровень протромбинового времени или индекса и стадию печеночной энцефалопатии.

Благодаря совершенствованию медицинской помощи, за последние два десятка лет, улучшился и прогноз цирроза печени.

Цирроз признан длительнотекущим, неизлечимым, многопричинным, сложным заболеванием. Последние исследования в области обменных процессов в волокнах коллагена, дают шанс предположить о способности печени к восстановлению (регенерации).

Цирроз печени

Важное место, в комплексной терапии цирроза, принадлежит трансплантации печени.

При декомпенсированном циррозе трехлетняя выживаемость варьирует 10-40 %. Гипоальбуминемия снижает выживаемость пациентов на 30%, а низкий протромбиновый индекс понижает выживаемость на 50%.

Продолжительность жизни при формировании асцита колеблется 2-5 лет. Смертность гораздо выше при прогрессировании осложнений: при перитоните она составляет 50%, при печеночной коме 85-100%.

Выживаемость при циррозе вирусного генеза, примерно 5 лет, 50%, при бессимптомном течении около 70%. Частая причина летальности: гепатоцеллюлярная карцинома, острая печеночно-клеточная недостаточность с комой.

Цирроз печени алкогольного происхождения, алиментарный цирроз или смешанный цирроз печени, при уточнении данных диагнозов длительность жизни зависит от образа жизни и грамотного лечения.

Классификация цирроза печени по чайлд пью

Средняя продолжительность жизни 5 лет. Отрицательная динамика анализов: гипербилирубинемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия ведут к плохому прогнозу. Если прекратить пить алкоголь стабильно в течение полугода, необходимо рассмотрение возможности трансплантации печени.

Популярность и ценность данной классификации заключается в простоте обращения, удобстве, анализы доступны в обычной практике.

Цирроз печени вызывает нарушения во всех системах организма, и оценивать выживаемость или тяжесть состояния без системы баллов сложно по той причине, что клиническая картина болезни у разных больных может существенно отличаться. Классификация циррозов по Чайлд Пью позволяет выделить из совокупности данных каждый параметр по отдельности и рационально оценить его.

  • Общий билирубин определяется с помощью биохимического анализа крови. Цирроз печени характеризуется повышением прямого и непрямого билирубина. За счёт поражения паренхимы печени нарушается цикл конъюгации (связывания) токсичного непрямого в прямой нетоксический билирубин. Клинически повышение этого параметра проявляется желтухой.
  • Альбумин – белок, синтезирующийся в печени, определяется также биохимическим исследованием крови. Нарушение функции образования альбумина приводит к его снижению, также повышается фракция прямого билирубина.
  • Асцит определяется при объективном осмотре больного или с помощью УЗИ органов брюшной полости. Полостной отёк является следствием повышения давления в воротной вене и снижением онкотического давления, которое возникает при нарушении синтеза альбумина и других белков, удерживающих плазму крови и препятствующих её выходу из сосудистого русла в брюшную полость. Выглядит как огромный живот с варикозно расширенными венами на передней стенке живота.
  • Печеночная энцефалопатия проявляется тяжелыми нервно-психическими расстройствами. Возникает из-за неспособности печени обезвреживать токсические продукты, появляющиеся в процессе обмена веществ. Одним из таких продуктов служит аммиак, остающийся после распада белков. Токсины, не прошедшие детоксикацию в печени, свободно попадают в мозг и нарушают метаболизм в нервной ткани, постепенно приводя больного к печёночной коме.
  • Протромбиновый индекс (ПТИ), % протромбиновое время (ПТВ), международное нормализованное отношение (МНО) – параметры системы свёртывания крови, определяемые с помощью коагулограммы. Одной из важнейших функций печени является синтез белков необходимых для нормальной деятельности свёртывающей системы крови, изменения этих параметров нередко приводят больных к массивным кровотечениям особенно из вен пищевода и прямой кишки.

Таблица для расчета баллов

При подсчёте общего количества баллов, опираясь на вышеизложенные параметры, доктора пользуются таблицей изображённой ниже.

Параметры для оценки

1 балл

2 балла

3 балла

Асцит

нет признаков внутриполостных отёков

мягкий асцит, легко поддаётся медикаментозной коррекции

Напряжённый асцит, неконтролируемый

Общий билирубин в мкмоль/л

{amp}lt;34

34–50

{amp}gt;50

Альбумин в граммах

{amp}gt;3,5

2,8–3,5

{amp}lt;2,8

Печеночная энцефалопатия

признаки осложнения не выявлены

1-2 степень, легко поддаётся коррекции

3-4 степень, резистентная к медикаментозной коррекции, тяжёлое течение с переходом в печеночную кому

ПТИ в %

ПТВ

МНО

{amp}gt;60

1–4

{amp}lt;1,70

40–60

4–6

1,71–2,20

{amp}lt;40

{amp}gt;6

{amp}gt;2,20

Процент выживаемости

Возможность выживания пациента при различных степенях болезни также может определяться по системе чайлд пью.

Child (Класс) Балл Выживаемость годичная ( в %) Выживаемость двухгодичная (в %)
А 5-6 100 85
В 7-9 81 57
С 10-15 45 35

Границы оцениваемых величин в различных медицинских источниках могут незначительно отличаться, поэтому не стоит считать их эталоном.

На основании подсчитанных баллов выставляется класс по Чайлд Пью и устанавливается примерная продолжительность жизни больных циррозом печени. Для класса А выживаемость больных в течение года составляет 100%, в течение 2 лет 86%. Для класса В соответственно годам 81%/57%. Класс С является самым неблагоприятным для больного в течении первого года выживает 45%, до двухлетней выживаемости лишь 35%. Также выживаемость больных можно определять по графику, разработанному на основании статистических данных и расположенном ниже в статье.

Цифры, приведенные в тексте, служат помощью для врача, позволяют правильно определить подход к лечению и поставить больного на очередь для своевременной трансплантации. Грамотные действия специалиста помогут значительно продлить жизнь больного, ведь цирроз печени – не приговор.

Печеночная энцефалопатия

ПЭ включает в себя разлад сознания, снижение интеллекта, настроения и нейромышечные расстройства. Различают стадии:

  • 0 – ясность сознания, интеллектуальная функция сохранены. Настроение и поведение в норме.
  • 1 — сбои биоритмов сна, сонливость днем, бессонница ночью. Спад настроения, разлад внимания, завышенная раздражительность.
  • 2 — заторможенность, запутанная речь, поведение неадекватное.
  • 3 – глубокое угнетение сознания, присутствуют патологические рефлексы, сбой ориентации во времени и пространстве.
  • 4 – впадение в кому, сознание отсутствует, и рефлексы не вызываются.

Осложнения после заболевания цирроза печени

Варианты печеночной энцефалопатии:

  • А — процесс печеночной энцефалопатии при доминировании острой печеночной недостаточности.
  • В — преимущественный прогресс портосистемного шунтирования, цирроза печени нет.
  • С – начало печеночной энцефалопатии при заболевании циррозом печени.

Оценка прогноза при помощи классификации цирроза печени по чайлд пью

Существует ряд параметров, на основе который определяется суммарная оценка степени тяжести заболевания.

Альбумин;

Печеночная энцефалопатия;

Билирубин;

Асцит;

Протромбиновое время (индекс ПТВ) или протромбиновый индекс (ПТИ) или международное нормализованное отношение (индекс МНО).

Баллы присваиваются по каждой величине, после чего складываются в итоговую сумму. Оценочные показатели от 1 до 3, присваиваемые в зависимости от значений параметров, указаны ниже в таблице.

Оцениваемый параметр Количество баллов, соответствующее значениям параметров
Один балл Два балла Три балла
Асцит нет Поддается лечению (мягкий) Плохо контролируется (напряженный)
Билирубин плазмы общий (мкмоль/л) Менее 34 (менее 2) 34-50 (2-3) Более 50 (более 3)
Печеночная энцефалопатия нет Терапевтически контролируемая, легкая стадия(степень тяжести I-II) Плохо контролируемая, тяжелая стадия ( степень тяжести III-IV)
Альбумин плазмы крови Более 3,5 2,8-3,5 Менее 2,8
ПТИ (или МНО, или ПТВ) Менее 1,70 1,71-2,20 Более 2,20

Несмотря на высокое прогностическое значение, формулировка диагноза требует использования морфологической и этиологической классификации. После выставленного диагноза, пользуясь классификацией Чайлд Пью, можно подобрать более рациональное лечение.

Для класса А необходимо устранить фактор, провоцирующий фиброз печени, после чего назначаются ферментные препараты (Панкреатин, Мезим) перед каждым приёмом пищи. Курс приёма препаратов 3 недели.

Для класса В назначается безсолевая диета с минимальным потреблением белковой пищи. Для борьбы с гипертензией в воротной вене и внутриполостных отёков применяют фуросемид в дозе 40 мг на одну капельницу, а мочегонным для постоянного приёма становится спиронолактон в дозе 100 мг в сутки.

Для класса С используют все вышеперечисленные рекомендации, регулярно внутривенно под капельницей вводят растворы кристаллоидов и коллоидов. На этой стадии циррозом печени занимаются преимущественно хирурги. Ставится вопрос о трансплантации печени.

Ввиду множества типов проявления и течения болезни и необходимости назначения индивидуальной терапии, на ассамблее ВОЗ 1978 года было утверждено несколько классификаций цирроза печени. Важнейшей из них является распределение по этиологическому признаку, ведь именно по нему выбирается терапевтическая схема. По причине поражения печени наиболее распространенными являются такие формы цирроза:

  1. алкогольный (40–50% случаев) — поражение гепатоцитов этанолом является наиболее частой причиной появления цирроза. Скорость наступления патологии зависит от множества индивидуальных факторов: частота употребления спиртных напитков, их качество, наличие инфекций, длительность запойных состояний и др. Так, при употреблении ежедневно 200–400 г водки цирроз наступает через 10–15 лет, но если человек является носителем вируса гепатита, то пораженная печень проявит себя уже через 5–7 лет;
  2. вирусный (20–35% случаев) — цирроз является следствием хронического гепатита B, C и D, который пока лечится только симптоматически. Даже при выходе на длительную ремиссию вероятность поражения паренхимы фиброзом не исключена. Также цирроз может развиться как осложнение при тяжелом протекании гепатитов A и E, что наблюдается у 1–5% пациентов;
  3. токсический (5–10% случаев) — поражение гепатоцитов возможно при регулярном воздействии на организм различных ядов. В основной группе риска состоят работники химической и металлургической промышленности. Зарегистрированы и случаи токсического отравления печени спорами грибов и химикатами, используемыми для защиты урожая от вредителей. Поэтому работники сельскохозяйственной сферы также подвержены риску цирроза. Угнетать функцию печени могут и препараты, особенно применяемые для лечения онкологии. В этом случае ставится диагноз лекарственный цирроз;
  4. застойный (кардиальный) — эта форма характеризуется некрозом гепатоцитов, который вызван гипоксией и застоем крови во внутри- и внепеченочных сосудах. Обычно это осложнение, развивающееся на фоне сердечной или легочной недостаточности. При данном виде цирроза часто возникает асцит, приводящий к внутренним кровотечениям органов ЖКТ и бактериальному перитониту. Поскольку в результате развивается полиорганная недостаточность, прогноз неблагоприятный;
  5. первичный билиарный (генетический) — болезнь обусловлена нарушением иммунорегуляции, то есть иммунные клетки вызывают инфильтрацию билиарного эпителия, приводя к некрозу гепатоцитов. Для болезни характерно множество внепеченочных проявлений, включая локальные поражения в виде нефрита и альвеолита, а также системные ревматические болезни: волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия и др. Прогноз неблагоприятный.

Цирроз может начаться и на фоне других причин: сахарный диабет, гемохроматоз (неспособность печени выводить железо, из-за чего оно накапливается в крови и действует как токсин), галактоземия и пр. Возможной причиной может стать и тромбоз, в частности, болезнь Бадда–Киари, при которой закупоривается печеночная вена и необходимо хирургическое удаление тромба. Однако такие случаи наблюдаются редко.

Стоит отметить, что по некоторым данным около 5–15% всех циррозов относятся к криптогенной группе, то есть развиваются по неизвестной причине. Более тщательное и глубокое обследование «идиопатических» пациентов показывает, что у 60% из них поражение печени вызвано генетическими нарушениями эндокринной системы.

Классификация болезни по структурным изменениям пораженной печени возможна после проведения диагностической визуализации органа. УЗИ дает лишь общую картину о размерах, плотности и макродефектах органа, а более полную информацию могут предоставить данные КТ или МРТ. Если пациент имеет в организме металлические штифты, то ему нельзя делать МРТ, а КТ противопоказано детям, беременным и людям, которые недавно делали КТ или рентген из-за опасного излучения. Выбор конкретного диагностического метода определяется индивидуально. Если ни одно средство не подходит, то проводится пункция под контролем УЗИ.

Вид Подвид Характеристики
I портальный
  • основная причина — вирусный гепатит и жировой гепатоз;
  • развивается и прогрессирует медленно;
  • печень «усыхает», уплотняется, а на ее поверхности появляется сеть мелких узелков;
постнекротический
  • основная причина — токсическое поражение ядами, реже вирусный гепатит;
  • прогрессирует в течение нескольких месяцев после начала массивного некроза гепатоцитов;
  • печень уменьшенная, плотная, с крупными узлами;
билиарный
  • происходит поражение желчевыводящих путей;
  • может развиться гипертензия с закупоркой внепеченочных желчных протоков;
смешанный это средняя форма между портальной и постнекротической;
II мелкоузловой
  • размер узлов 1–3 мм;
  • узлы объединены тонкими нитями соединительной ткани;
крупноузловой
  • узлы больше 3 мм в диаметре;
  • толщина перегородок (нитей) между узлами разная;
септальный
  • узлов нет, но паренхиму рассекают фиброзные септы;
  • это начальная стадия узловой формы;
  • обычно возникает при алкоголизме и гепатите B;
смешанный на поверхности паренхимы имеются разные узлы;
III монолобулярный в составе узла имеется лишь одна печеночная долька без кровеносных сосудов;
мультилобулярный в составе узла находится несколько печеночных долек, портальные тракты и центральные вены;
смешанный объемные доли моно- и мультидолечных узлов почти одинаковы.

Из таблицы видно, что первая классификационная группа объединяет в себе вторую и третью. Они представляют собой лишь визуализационную характеристику и были внедрены только из соображений удобства для характеристики и описания стадии болезни среди медиков.

Клинико-функциональные характеристики указывают на симптоматическую выраженность заболевания, которая, к сожалению, бывает обманчива. Иногда боль, диспепсия и другие проявления цирроза становятся видны лишь на запущенной стадии болезни. Поэтому по течению и активности патологического процесса выделяют такие формы недуга:

  1. латентный — вся симптоматика скрыта до момента необратимого поражения печени. Помочь пациенту получается при своевременном установлении болезни, что чаще всего происходит случайно во время планового обследования;
  2. подострый — характеризует первую стадию цирроза и обычно развивается на фоне хронического гепатита (алкогольного или вирусного). Длительность протекания подострой формы составляет 6–12 месяцев;
    вялотекущий — эту форму легче диагностировать, чем латентный цирроз, поскольку болезнь проявляется в виде слабой клинической картины. Даже после установления диагноза продолжительность жизни пациента обычно не меньше 15 лет;
  3. медленно прогрессирующий — для этой формы нехарактерно развитие клинических осложнений, а нарастание симптоматики длится годами. Обычно выживаемость пациента составляет 10–12 лет;
  4. быстро прогрессирующий — болезнь протекает тяжело, и часто развиваются осложнения в виде печеночной комы и рака. Продолжительность жизни при таком циррозе обычно не больше 5–7 лет.

Независимо от того, как быстро протекает патологический процесс, он имеет 3 стадии:

  1. компенсация (начальная) — заподозрить болезнь на этой стадии трудно, поскольку из симптомов проявляется лишь легкая тошнота и редкий дискомфорт в правом боку. Биохимические показатели в норме, но на поверхности печени можно увидеть мелкие фиброзные узлы. Лечение, начавшееся на стадии компенсации, самое эффективное;
  2. субкомпенсация (средняя) — проявляется легкое пожелтение склер, слабость, тошнота и венозная сетка на ногах. Печень уже поражена так, что не может полноценно выполнять свои функции. На данной стадии цирроз тяжело поддается терапии, и начинают развиваться осложнения в виде кровотечений из анального отверстия и спутанности сознания;
  3. декомпенсация (последняя) — тяжелая симптоматическая картина сопряжена с напряженным асцитом, частыми желудочно-кишечными кровотечениями и спутанным сознанием. В этом состоянии пациенту стараются помочь, снизив болевые ощущения, но общий прогноз неблагоприятный.

Асцит

Асцит, сопровождает осложненное течение цирроза печени. Предвестник неблагополучного итога заболевания.

При асците, жидкая часть крови, пропотевает из сосудов в свободную брюшную полость и копится там. Содействует этому подъем давления в венозной системе воротной вены. Может накапливаться до 15 литров асцитической жидкости.

Согласно действующей классификации определены 3 стадии асцита:

  • 1 стадия (легкая) — асцит визуально невиден, доказывают при помощи вспомогательных методов (УЗИ брюшной полости).
  • 2 стадия (средняя) — умеренная, симметричный рост объема живота из-за асцита. При дополнительном уточнении подтверждается свободная жидкость в полости живота.
  • 3 стадия (тяжелая) — избыточная, симметричный рост объема живота.

При циррозе печени асцит может сопровождаться присоединением осложнений или без них. К осложнениям относят:

  • Гепаторенальный синдром,
  • Бактериальный перитонит внезапный.

В этой группе определен особый вид — рефрактерный асцит — устойчивый к терапии стандартными лекарствами (мочегонными).

Появление асцита раскрывает себя: снижение мочевыделения по сравнению с долей выпитой жидкости, прибавка в массе тела, возникновение тяжести в животе, теснота одежды в месте пояса.

Внешне заметный прирост размера живота, выясняется при накоплении жидкости более 1 литра. С ростом величины асцита, растет и живот, может достигать огромных размеров. Поднимается уровень диафрагмы, смещает границы сердца, растяжение мышц передней брюшной стенки, их разрывы, выбухание пупка, набухание шейных вен и другие симптомы.

Типичным симптомом опознается расширение венозной сети на передней стенке живота – «голова Медузы» (caput medusae).

Задачи диагностики содержат в себе:

  • Опознание ведущей первопричины цирроза печени,
  • Выявление степени активности патологического процесса,
  • Выяснение угрозы прогресса печеночно-клеточной недостаточности,
  • Уточнение типичных, патогномоничных симптомов и развившихся осложнений,
  • Распознавание состояния тяжести пациента,
  • Установление вероятного прогноза.

Декомпенсированный цирроз печени

Декомпенсированный цирроз предопределяется крайне тяжелым вариантом течения. К вышеперечисленным признакам добавляются: желтуха, асцит, портальная гипертензия, геморрагический диатез, печеночная энцефалопатия, прогресс комы, почечная недостаточность.

В анализах обозначаются яркие и глобальные отклонения. Фиксируются перемены в коагулограмме, растут показатели билирубина и аминотрансфераз, продлевается падение цифр белка и альбумина. Точным способом диагностики признано лапароскопическое вмешательство с прицельной биопсией.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный сайт
Adblock detector